Диагностические возможности классической ТМС

Нейрохирургия

Интраоперационная прямая электрическая стимуляция коры – является золотым стандартом в нейрохирургическом картировании. Picht et al. (2009) и Forster et al. (2009) была показана высокая пространственная сопоставимость данных, полученных при нТМС и прямой электрической стимуляцией мозга. Аналогичные данные выявили сходство при использовании нТМС, прямой стимуляции и магнитоэнцефалографии при хирургическом лечении эпилепсии (Vitikainen et al., 2009). Fujiki et al. (2007) показали, что у пациентов с менингиомами дооперационное ТМС картирование имеет большие возможности в выявлении анатомических перестроек и физиологической реорганизации, что позволяет адекватно оценивать изменение моторной зоны при её длительном сдавлении новообразованиями. При сравнении ТМС, фМРТ и электрической стимуляции было показано, что дистанция между зонами активации при ТМС и прямой электростимуляцией (10,5±5,7 мм) достоверно меньше, чем те же дистанции между фМРТ и электрической стимуляцией (15,0±7,6 мм) (Forster et al., 2011). Таким образом, нТМС на системе Nexstim позволяет достаточно точно оценивать параметры необходимые для качественной навигации в нейрохирургии.

Проведенные исследования позволили FDA (USA) в декабре 2009 года разрешить к использованию систему eXimia NBS для картирования моторного представительства у пациентов, готовящихся к хирургическим вмешательствам (Ruohonen, Karhu, 2010).

Заметим, что система eXimia NBS Nexstim способна экспортировать точки стимуляции в формате DICOM, с последующим возможным совмещением с операционными хирургическими микроскопами и системами навигации.

Навигационная ТМС и функциональная МРТ (фМРТ)

Навигационная ТМС дает возможность картировать функционально активные области головного мозга. Функциональная МРТ – метод, также активно используемый для картирования моторных функций, но, как уже известно, имеющий серьёзные ограничения для применения в клинике (нарушение когнитивных функций пациента; двигательные расстройства, мешающие выполнению задания; окклюзия или выраженные гемодинамически значимые стенозы брахицефальных артерий).

Сопоставление между нТМС и фМРТ у здоровых волонтеров показало не полное соответствие выявляемых моторных зон обоими методами как по данным литературы, так и по нашим собственным наблюдениям (рис. 1 ), но с общим ядром активации.

Рис.1 Сопоставление фМРТ с парадигмой ходьбы и навигационной ТМС у здорового добровольца 27 лет (активные электроды на m. tibialis ant. dex et sin.). Белыми точками показаны зоны с наличием ВМО, серыми - без ответа.

Данные расхождения могут быть объяснены следующим образом. В то время как ТМС направленно и выборочно влияет на кортикоспинальные пути, фМРТ связана с изменением BOLD-сигнала (изменения насыщенности крови кислородом), в ответ на выполнение оператором определенных команд. В одном из крупнейших исследований, посвященных сравнительному изучению этих двух методов нейровизуализации и выполненных на 50 мышцах у 14 здоровых добровольцев, было показано, что дистанция между моторными зонами, найденными с помощью фМРТ и нТМС составляла 3,70±4,85 мм (Mean±St.Dev) (от 0 до 21,7 мм). Особо обращаем внимание, что эти данные приводятся для сравнения результатов картирования двумя методами, а не карты представительства с истинным расположением моторных зон. В этом аспекте ошибки каждого из методов суммируются. Таким образом, точность нТМС и фМРТ у здоровых людей составляет 4-6 мм (средняя ошибка) (Neuvonen et al., 2009).